CASO CLINICO No.1

SESION CLINICA. NO 1
CURSO DE CARDIOLOGIA

NOMBRE. D.P.P.
EDAD 56 AÑOS.- GENERO. MASCULINO. RELIGION. EVANGELICO
OCUPACION. EMPLEADO EN OFICINA FEDERAL.
LUGAR DE RESIDENCIA PACHUCA HGO

A.H.F.
PADRE MUERTO POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO A LOS 48 AÑOS. DOS TIOS PATERNOS CON ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES- . UN HERMANO MUERTO POR CA DE ESTOMAGO
A.P.N.P.
RADICA EN ZONA URBANA, CON TODOS LOS SERVICIOS. NO HA TENIDO VIAJES O ESTANCIAS EN OTROS LUGARES EN LOS ULTIMOS 6 MESES.
ALIMENTACION. HACE 2 A 3 COMIDAS DIARIAS, SIN HORARIOS, CON ALIMENTACION RICA EN CARBOHIDRATOS, GRASAS, Y PROTEINAS. POBRE INGESTA DE VERDURAS, CEREALES Y FRUTAS
BAÑO DIARIO,. SE ASEA LOS DIENTES UNA VEZ AL DIA, ASEO DE LAS MANOS EN FORMA REGULAR
SEDENTARIO.
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO. NO HA RECIBIDO VACUNAS EN LOS ULTIMOS AÑOS.
A.P.P.
A LOS 30 AÑOS SE LE DX. DISLIPIDEMIA MIXTA, NO HA LLEVADO TRATAMIENTO NI CONTROLES DE LABORATORIO
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 5 AÑOS DE DX. TOMA ENALAPRIL 10 MGR CADA 24 HRS, SIN LLEVAR CONTROL
CIRUGIAS. COLECISTECTOMIA SIN COMPLICACIONES A LOS 42 AÑOS.
TABAQUISMO 18 CIGARRILLOS DIARIAMENTE DESDE LOS 20 AÑOS DE EDAD, ALCOHOLISMO SOCIAL. 2 A 4 COPAS A LA SEMANA

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA EN FEBRERO DE 2010 AL NOTAR DISNEA AL SUBIR ESCALERAS, O CAMINAR MAS DE 20 MINUTOS EN PENDIENTE, LA DISNEA SE INCREMENTA, SIENDO EN ESTE ULTIMO MES CON ESFUERZOS COMO BAÑARSE, CAMINAR UNA CUADRA. POR LA NOCHE PRESENTA TOS NO PRODUCTIVA, QUE MEJOR AL INCORPORARSE. HACE DOS DIAS SE DESPIERTA EN LA MADRUGADA CON DISNEA, QUE MEJORA A LOS POCOS MINUTOS DE INCORPORARSE.
EL DIA DE HOY POSTERIOR A UN CORAJE PRESENTA DOLOR PRECORDIAL OPRESIVO, CON DURACION DE 12 MINUTOS, CON IRRADIACION A MAXILAR INFERIOR, SE ACOMPAÑA DE SUDORACION PROFUSA, Y QUE CEDE EXPONTANEAMENTE AL PERMANECER SENTADO

E.F. TA 170-100, FC 90 POR MINUTO, FR 22, PESO DE 98 KG, TALLA 1.74 MTS. TEMP. 36.8, PACIENTE DE EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO, CON OBESIDAD DE TIPO CENTRAL, LA EXPLORACION DE OIDOS, NARIZ NORMAL. FONDO DE OJO CON RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRADO II, CAVIDAD ORAL CON CARIES DENTAL MULTIPLE, Y AUSENCIA DE PREMOLARES E INCISIVO SUPERIOR DERECHO. CUELLO, TIROIDES NO PALPABLE, PULSOS CAROTIDEOS NORMALES, NO IBGURGITACION YUGULAR, EXPLORACION DE AREA PRECORDIAL,. INSPECCION. APEX DEZPLAZADO A LA IZQUIERDA Y ABAJO, PÁLPACION SE CORROPBORA APEX EN SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL 3 CM POR FUERA DE LMC, SE PALPA TRILL EN FOCO AORTICO, NO SE REALIZA PERCUCION, AUSCULATACION RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, CON DESDOOBLAMIENTO DE SEGUNDO RUIDO NORMAL EN F.P., EN F.A. SE AUSCUKLTA SOPLO SISTOLICO GRADO II, CON I RUIDO AORTICO INTENSO. SE AUSCULTA III RUIDO IZQUIERDO, NO GALOPE, EN CAMPOS PULMONARES, AMPLEXION Y AMPLEXACION DISMINUIDA EN BASE DERECHA, PERCUTIENDOSE MATIDEZ, Y EXISTE EN MISMA ZONA AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS, Y DE LA TRANSMISION DE LA VOZ, SE DETECTAN ESTERTORES CREPITANTES EN AMBOS PULMONES, EL ABDOMEN ES NORMAL, EXTREMIDADES, FORMA, COLORACION PULSOS, Y ROT NORMALES,
EN BASE AL CASO CLINICO PRESENTADO DEBES EFECTUAR LOS SIGUIENTES DX.

1.- DIAGNOSTICO SINTOMATICO

2.- DIAGNOSTICO SIGNOLOGICO

3.- DIAGNOSTICO SINDROMATICO

4.- DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

5.- DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

6.- DETERMINA SUS FACTORES DE RIESGO

7.- PARA VALORAR EL PROBLEMA DEL PACIENTE UTILIZA ALGUNA CLASIFICACIO

8.- TIENEN HASTA EL DIA 13 DE ENERO DE 2011 A LAS 23 HRS PARA SUBIR SU TRABAJO