ELCURSO A TERMINADO
ESPERO HAY APRENDIDO ALGO
SALUDOS
SEAN FELICES
5.31.2011
5.09.2011
OPINION DEL MAESTRO SOBRE EL CASO CLINICO DE IAM
SE TRATA DE MASCULINO CON TODOS LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
DX SINDROMATICO
1.- SINDROME ANGINOSO
2.- SINDROMA ADRENERGICO
3.- SINDROME VALVULAR AORTICO
DX. ELECTROCARDIOGRAFICO. NECROSIS, ISQUEMIA SUBEPICARDICA E ISQUEMIA SUEPICARDICA DED V1 A V4
DX. NOSOLOGICO
1.- CARDIOPATIA ISQUEMICA. SICA CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DE ST
2.- HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
3.- DM TIPO 2
4.- DISLIPIDEMIA MIXTA
5.- ESTENOSIS AORTICA SEC. A ATEROESCLEROSIS
DX.- ETIOLOGICO
ATEROESCLEORISIS CORONARIA
DX. FISIOPATOLOGICO
RUPTIURA DE PLACA ATEROMATOSO, CON TODOS LOS EVENTOS QUE SENCADENA LA ISUQMEIA SOBRE LA CELULA MIOCARDICA
CLASIFICACION PARA INFARTO DEL MIOCARDIO
KILLIP AND KIMBALL I
PROTOCOLO DE ESTUDIO
ENZIMAS CARDIACAS. MIOGLOBINA TROPONOINA Y CPPK-MB
TRATAMIENTO
FASE DE ESTABILIZACION.
AYUNO. PERMAEABILIZAR UNA VIA VENOSA CON SOL. GDA 5 %, REPOSO ABSOLUTO EN SEMIFOWLER, . VENDAJE DE MS IS, VERIFICAR PERMEABILIDAD DE VIAS AEREAS Y ADMINISTRAR OXIGENO POR CATETER NASAL 3 L. POR MINUTO, VENDAJE DE MS IS
II FASE DE REPERFUSION. . TROMBOLISIS CORONARIA
1.- STREPTOQUINASA 1500000 U PASAR 750000 EDN BOLO, Y RESTO EN PERFUSION EN 30 MINUTOS
O EN SU LUGAR ACTYLISE (ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO ), DE LA MISMA MANERA
FASE DE PREVENCION DE REOCLUSION
CLOPIDOGREL 75 MGR CADA 24 HRS + ACIDO ACETILSALICILICO 100 MGR CADA 24 HRS
TRATAMIENTO COADYUVANTE
1,- NITRATOS ENDOVENSOSO
2.- IECA O BAT1
3,. ANSIOLITICOS
4.- LAXANTE Y BLOQUEADOR DE BOMBA DE PROTONES
MANEJO DE COMPLICACIONES
1.- XILOCAINA 1 MGR POR KG DE PESO IV Y LUEGO EN INFUSIONA DOSIS RESPUESTA
MANEJO DE La COMPLICACION EN HOSPITAL
1.- CLINICAMENTE Y RADIOLOGICAMENTE ESTA EN EDEMA AGUDO PULMONAR,
POR LO QUE ES NECESARIO EL USIO DE DIURETICOS, DIGITAL Y CONTINUAR CON IECA, Y NITRATOS
2.- AL PACIENTE SE LE ADMINISTRO LASIX 20 MGR IV CADA 8 HRS Y DIGOXINA A DOSIS DE IMPREGNACION O.25 MGR CADA 8 HRS, CON UNA DOSIS DE SOSTEN DE DIGOXINA DE O.25 MGR CADA 24 HRS
MANEJO POSTHOSPITAL
1.- SE LE EFECTUO PRUEBA DE ESFUERZO DE BAJO NIVEL 2 SEMANAS DESPUES DENONTRANDOSE CON ISQUEMIA SEVERA
2.- SE ENVIO A CORONARIOGRAFIA DEMOSTRANDOSE ENFERMEDAD DE 2 VASOS, POR LO QUE FUE SOMETIDO A CIRUGIA DE REVASCULARIZACION. NO FUE CANDIDATO A STENT NI A DILATACION CON BALON
HAGAN UN AUTOANALISIS CON SUS RESPUESTAS
DX SINDROMATICO
1.- SINDROME ANGINOSO
2.- SINDROMA ADRENERGICO
3.- SINDROME VALVULAR AORTICO
DX. ELECTROCARDIOGRAFICO. NECROSIS, ISQUEMIA SUBEPICARDICA E ISQUEMIA SUEPICARDICA DED V1 A V4
DX. NOSOLOGICO
1.- CARDIOPATIA ISQUEMICA. SICA CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DE ST
2.- HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
3.- DM TIPO 2
4.- DISLIPIDEMIA MIXTA
5.- ESTENOSIS AORTICA SEC. A ATEROESCLEROSIS
DX.- ETIOLOGICO
ATEROESCLEORISIS CORONARIA
DX. FISIOPATOLOGICO
RUPTIURA DE PLACA ATEROMATOSO, CON TODOS LOS EVENTOS QUE SENCADENA LA ISUQMEIA SOBRE LA CELULA MIOCARDICA
CLASIFICACION PARA INFARTO DEL MIOCARDIO
KILLIP AND KIMBALL I
PROTOCOLO DE ESTUDIO
ENZIMAS CARDIACAS. MIOGLOBINA TROPONOINA Y CPPK-MB
TRATAMIENTO
FASE DE ESTABILIZACION.
AYUNO. PERMAEABILIZAR UNA VIA VENOSA CON SOL. GDA 5 %, REPOSO ABSOLUTO EN SEMIFOWLER, . VENDAJE DE MS IS, VERIFICAR PERMEABILIDAD DE VIAS AEREAS Y ADMINISTRAR OXIGENO POR CATETER NASAL 3 L. POR MINUTO, VENDAJE DE MS IS
II FASE DE REPERFUSION. . TROMBOLISIS CORONARIA
1.- STREPTOQUINASA 1500000 U PASAR 750000 EDN BOLO, Y RESTO EN PERFUSION EN 30 MINUTOS
O EN SU LUGAR ACTYLISE (ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO ), DE LA MISMA MANERA
FASE DE PREVENCION DE REOCLUSION
CLOPIDOGREL 75 MGR CADA 24 HRS + ACIDO ACETILSALICILICO 100 MGR CADA 24 HRS
TRATAMIENTO COADYUVANTE
1,- NITRATOS ENDOVENSOSO
2.- IECA O BAT1
3,. ANSIOLITICOS
4.- LAXANTE Y BLOQUEADOR DE BOMBA DE PROTONES
MANEJO DE COMPLICACIONES
1.- XILOCAINA 1 MGR POR KG DE PESO IV Y LUEGO EN INFUSIONA DOSIS RESPUESTA
MANEJO DE La COMPLICACION EN HOSPITAL
1.- CLINICAMENTE Y RADIOLOGICAMENTE ESTA EN EDEMA AGUDO PULMONAR,
POR LO QUE ES NECESARIO EL USIO DE DIURETICOS, DIGITAL Y CONTINUAR CON IECA, Y NITRATOS
2.- AL PACIENTE SE LE ADMINISTRO LASIX 20 MGR IV CADA 8 HRS Y DIGOXINA A DOSIS DE IMPREGNACION O.25 MGR CADA 8 HRS, CON UNA DOSIS DE SOSTEN DE DIGOXINA DE O.25 MGR CADA 24 HRS
MANEJO POSTHOSPITAL
1.- SE LE EFECTUO PRUEBA DE ESFUERZO DE BAJO NIVEL 2 SEMANAS DESPUES DENONTRANDOSE CON ISQUEMIA SEVERA
2.- SE ENVIO A CORONARIOGRAFIA DEMOSTRANDOSE ENFERMEDAD DE 2 VASOS, POR LO QUE FUE SOMETIDO A CIRUGIA DE REVASCULARIZACION. NO FUE CANDIDATO A STENT NI A DILATACION CON BALON
HAGAN UN AUTOANALISIS CON SUS RESPUESTAS
4.28.2011
CASO CLINICO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA
SESION CLINICA DEL CURSO DE CARDIOLOGIA
NOMBRE . R.S.
EDAD 68 AÑOS GENERO MASCULINO
OCUPACION GERENTE DE UNA EMPRESA
TABAQUISMO POSITIVO DE LOS 22 A LOS 45 AÑOS DE EDAD, 4 A 6 CIGARROS DIARIAMENTE. ALCOHOLISMO SOCIAL DE FIN DE SEMANA UNA A DOS COPAS
A.H.F. MADRE VIVA CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, PADRE MUERTO IGNORA TODO SOBRE EL. DOS HERMANOS CON DM TIPO 2 E H.A.S.
A.P.N.P. VIVE EN ZONA URBANA, CON TODOS LOS SERVICIOS. BUENOS HABITOS HIGIENICOS. LLEVA DIETA PARA DIABETICO DE 1800 KCAL, LA CUAL CUMPLE EN UN 70 %. ES SEDENTARIO
A.P.P. DM TIPO 2 DE 20 AÑOS DE DX. CON CONTROL IRREGULAR., DESDE HACE 2 AÑOS LLEVA DIETA, Y TOMA SUS MEDICAMENTOS EN FORMA REGULAR. BIEUGLUCON 500/5 MGR TRES VECES AL DIA, MANTIENENDO NIVELES DE GLICEMIA DEBAJO DE 140 MGR, Y UNA HBC GLICOSIALDA ENTRE 7 A 7.5 %
TIENE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 20 AÑOS DE DX. SE MANEJE EN FORMA REGULAR CON CO DIOVAN 160/25 MGR CADA 24 HRS,, TIENE TA PROMEDIO DEBAJO DE 150 Y 90 MM DE HG.
DISLIPIDEMIA DE 4 AÑOS DE DX. POR LO QUE TOMA LIPITOR 20 MGR AL DIA. TAMBIEN SE LE HA INDICADO ASPIRINA PROTECT 100 MGR AL DIA.
CIRUGIAS. PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL HACE 2 AÑOS
P-.A. LO INICIA EL DIA DE SU INGRESO AL DESPERTARSE CON DOLOR PRECORDIAL DE TIPO OPRESIVO, DE GRAN INTENSIDAD CON SENSACION DE MUERTE, NO REFIERE IRRADIACIONES, SE ACOMPAÑA DE SUDORACION PROFUSA Y MAREO. ES TRAIDO INEMDIATAMENTE AL HOSPITAL EN DONDE LLEGA EN 35 MINUTOS, PERSISTIENDO EL DOLOR A SU INGRESO
SE DETECTA TA 170-90, FC 80, CONCIENTE, ANGUSTIADO, HIDRATADO, NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, NO IY, TIENE RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES, RUIDOS CARDIACOS DE BAJA INTENSIDAD, CON SOPLO SISTOLICO EN FOCO AORTICO, GRADO I, IRRADIADO A CUELLO, TIENE IV RUIDO IZQUIERDO, LA EXPLORACION DE ABDOMEN NORMAL. PULSOS PERIFERICOS Y LLENADO CAPILAR NORMAL.
SE PROCEDE A INGRESARLO A LA UCI EN DONDE SE INDICA TRATAMIENTO.
5 DIAS DESPUES ES EGRESADSO APARENTEMENTE SIN COMPLICACIONES, A LAS 12 HRS DE PERMANECER EN SALA DE HOSPITAL PRESENTA DISNEA PROGRESIVA DE MEDIANOS A PEQUEÑOES ESFUERZOS, DETECTANDOSE A LA EXPLORACION FISICA, TA 160-100, FC 120, CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, CON III Y IV RUIDO IZQUIERDO, PERSISTE EL SOPLO DESCRITO. EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SE DETECTA ESTERTORES CREPITANTES EN AMBAS BASES . RSTO DE EXPLORACION NEGATIVA.
SE ENVIA EL ELECTROCARDIOGRAMA DE INGRESO
PREGUNTAS A RESOLVER
1.- QUE INTERPRETACION y DX LE HACES AL ELECTROCARDIOGRAMA DE INGRESO
2.- CUALES SON TUS DIAGNOSTICOS SINDROMATICO, NOSOLOGICO, FISIOPATOLOGICO Y ETIOLOGICO
3.- CUAL SERIA TU PROTOCOLIZACION DE ESTUDIO QUE ESPERARIAS ENCONTRAR, Y PORQUE
4.- QUE CLASIFICACION UTILIZARIAS Y COMO LO CATALOGARIAS EN ESA CLASIFICACION
5.- CUAL ES EL TRATAMIENTO A SU INGRESO A UCI. PON TIPO DE MEDICAMENTOS Y DOSIS
6.- QUE NUEVOS DIAGNOSTICOS HARIAS A ESTE PACIENTE CUANDO SALE DE UCI Y ESTA EN SALA DE HOSPITAL
7.- CUAL ES TU DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DE LA PLACA TOMADA POSTERIOR A SU EGRESO DE NUCI
8.- COMO AJUSTARIAS EL TRATAMIENTO, TIPO DE MEDICAMENTO Y DOSIS
3.25.2011
RESPUESTA DEL CASO CLINICO 2
OPINION DEL CATEDRATICO:
ES UN PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO: MODIFICABLES DM TIPO 2, NO MODIFICABLES EDAD, Y GENERO
DX SINDROMATICOS
1.- SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. MAS PRECISO EDEMA AGUDO PULMONAR. SE BASA EN DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS, ESTERTORES EN MAREA, II Y IV RUIDO. ARRITMIA.
2.- SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. SEC. A CONGESTION PULMONAR. SE BASA EN POLIPNEA, CIANOSIS,
3.- SINDROME DE BAJO GASTO. TIENE DESORIENTACION, HIPOTENSION Y PULSOS DISMINUIDOS
4.- SINDROME ANEMICO. A TENIDO ASTENIA, DECAIMIENTO RECHAZO AL ALIMENTO
DX. NOSOLOGICOS
1.- CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E ISQUEMICA. DESCARTAR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
2.-CHOQUE CARDIOGENICO, BASADO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA + SINDROME DE BAJOS GASTO
3.- DM TIPO 2
4.- ANEMIA PROB. DE ETIOLOGIA MIXTA
5.- PROBABLE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
LOS ESTUDIOS A SOLICITAR OBLIGADOS
1.- RX DE TORAX. PARA VALORAR CARDIOMEGALIA Y DATOS DE HVCP
2.- ELECTROCARDIOGRAMA. CORROBORA LA ISQUEMIA REFERIDA, DESCARTAR IAM Y VALORAR TIPO EL TIPO DE ARRITMIA
3.- ENZIMAS CARDIACAS, (DESCARTAR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO) GASES ARTERIALES
4.- DIMERO D (DESCARTAR TROMBOEMBOLIA PULMONAR)
ESTUDIO OPCIONAL.
ECOCARDIOGRAMA. (EL PACIENTE TIENE UN EVENTO AGUDO QUE ES NECESARIO MANEJAR, EL ECO SE PUEDE POSTERGAR)
GAMAGRAMA CARDIACA
CATETERISMO DX. Y TERAPEUTICO
--------------------------------------------------------------------------O----------------------------------------------------------------------------
VALORACION DE LOS ESTUDIOS:
1.- RX DE TORAX. CARDIOMEGALIA POR CVI Y CAD, CON INDICE CARDIOTORACIO APROXIMADO DE 58 %. CARDIOMEGALIA GRADO ii
2.- IMAGEN EN ALAS DE MARIPOSAS, CON IMÁGENES COTONOSAS PARAHILIARES
ELECTROCARDIOGRAMA:
ELECTRO PREVIO A LA CIRUGIA. RITMO SINUSAL, AQRS A + 30 GRADOS, FVM DE 100 POR MINUTO,, TIENE ONDA P +/--- EN V1, DEFLEXCION INTRINSECOIDE MAYOR DE 0.45, T ACUMINADAS SUGESTIVAB DE ISQUEMIA SUBENDOCARDICA EN V3 Y V4, EN ESAS MISMAS DERIVACIONES DESCENSO DE PUNTO J Y SEGMENTO ST
EL ECG. SUGIERE CVI, CAI. ISQUEMIA SUBENDOCARDICA ANTEROSEPTAL.
ELECTROCARDIOGRAMA DURANTE EL PROBLEMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA. EXISTE IRREGULARIDAD DEL RITMO, OND A f CON FRECUENCIA AURICULAR DE 400 POR MINUTO, RR IRREGULAR, MAS EN DERIVACION V2.
TAMBIÉN EXISTE ONDA F (IMAGEN EN DIENTES DE SIERRA), CON FRECUENCIA AURICULAR EN 300 POR MINUTO), RELACION 2 Y 3 :1
NO ENCUENTRO DATOS DE SUPRADESNIVEL DE ST PARA PENSAR EN INFARTO AGUDO
EL DIAGNOSTICO ES ARRRITMIA POR FIBRILOFLUTTER AURICULAR, CON FRECUENCIA VENTRICULAR RAPIDA
DIAGNOSTICOS FINALES DE ESTE PACIENTE;
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA CON EDEMA AGUDO PULMONAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A CONGESTION PULMONAR. LA DX NOSOLOGIC O ES CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E ISQUEMICA, PROBABLEMENTE EL FACTOR DESCENCADENANTE SEA LA TAQUIARRITMIA AURICULAR.
EL DIAGNOSTICO DE CHOQUE CARDIOGENICO CLINICAMENTE SE DEFINE COMO GASTO CARDIACO BAJO,L CON DATOS DE HIPOXIA TISULAR, CON VOLUMEN INTRAVASCULAR ADECUADO
SE TENDRIA QUE BASAR EN ASPECTOS HEMODINAMICOS, PARA LO CUAL ES NECESARIO EFECTUAR CATETERISMO,
LA POSIBILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR ES IMPORTANTE, YA QUE SE ENCUENTRA EN PPOSTOPERATORIO, SIN EMBARGO NO SE DETECTO FOCO EMBOLIGENO EN PIERNAS, Y NUNCA PRESENTO DATOS DE HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR O DE HIPERTENSION VENOSA SISTEMICA
SE LE REALIZO LA DETERMINACION DE DIMERO D QUE FUE NORMAL. ENZIMAS CARDIACAS FUERON NORMALES
TRATAMIENTO:
EL MANEJO VA ENFOCADO AL SX. DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y SX. DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, ASI COMO EL MANEJO DE LA TAQUIARRITMIA. ADEMAS TIENE QUE MANEJARSE EL PROBLEMA METABOLICO Y LAS COMPLICACIONES POTENCIALES
YO LES SUGERIRIA:
A) AYUNO
B) SIGNOS VITALES CADA HORAS, CONTROL DE LIQUIDOS
C) REPOSO ABSOLUTO, POSICION DE SEMIFOWELR
D) OXIGENO POR CATETER NASAL 3 L. POR MINUTO
SOLUCION
1.- SOL- GLUCOSADA 5 % 250 ML PARA CANALIZAR VENA.
MEDICAMENTOS:
1.- DIGOXINA 0.25 A 0.50 MGR CADA HORA PARA IMPREGNACION RAPIDA O CADA 8 HRS PARA IMPREGNACION LENTA.
2.- FUROSEMIDE 40 MGR DOSIS DE INICIO Y REVALORAR DE ACUERDO A REWSPUESTA
3.- ISOSORBIDE 5 MGR SUBLINGUAL DOSIS A REVALORAR
4.-ENOXIPARINA 40 MGR SUBCUTANEA CADA 24 HRS
5.- OMEPRAZOLE 20 MGR IV CADA 24 HRS
6.- MANEJO DEL PROBLEMA METABOLICO
LA DIGOXINA ES EL MEDICAMENTO IDEAL, YA QUE TIENE EFECTO INOTROPICO POSITIV O Y CRONOTROPICO NEGATIVO, POR LO CUAL ES IDEAL EN FIBRILOFLUTTER
EL USO DE DIURETICO ESTA BIEN INDICADO PARA DISMINUIR LA CONGESTION PULMONAR
EL USO DE ENOXIPARINA (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR) AYUDA A DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE EMBOLISMO SEC, A LA ARRITMIA
EL USO DE NITRATOS E INHIBIDOR4RES DE ECA TENDRIA QUE SER CNSIDERADO CON MUCHO CUIDADO PORQUE ESTA HIPOTENSO, AUNQUE PUEDEN AYUDAR A DISMINUIR PRECARGA Y POSTCARGA
EL USO DE DOPAMINA ES FACTIBLE, AUNQUE EN ESTE PACIENTE NO SE UTILIZO, PUDO HABERSE USADO
SI LA HIPOTENSIÓN Y EL BAJO GASTO CARDIACO PERSISTEN SE DEBE AGREGAR SOPORTE INOTRÓPICO CON AGENTES SIMPÁTICOMIMÉTICOS. LOS AGENTES MÁS USADOS COMÚNMENTE SON DOPAMINA, DOBUTAMINA Y NORADRENALINA.DOPAMINA. LA DOPAMINA IV EXHIBE SU EFECTO POR ESTIMULACIÓN DIRECTA DE RECEPTORES ALFA, BETA Y DOPAMINÉRGICOS. A DOSIS BAJAS LA DOPAMINA ESTIMULA EL LECHO VASCULAR ESPLÁCNICO Y RENAL, PRODUCIENDO DILATACIÓN. ÉSTE PROTEGE LA PERFUSIÓN RENAL Y PUEDE FACILITAR UN GASTO URINARIO CONTÍNUO. A DOSIS ALTAS ESTIMULA LOS RECEPTORES ALFA Y BETA MEJORANDO LA PA A TRAVÉS DE EFECTOS CRONOTRÓPICOS E INOTRÓPICOS CENTRALES Y VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA. EN PACIENTES HIPOTENSOSCON SIGNOS DE SOBRECARGA DE FLUIDOS, LA DOPAMINA PUEDE SER LA MEJOR ALTERNATIVA INICIALPARA RESTAURAR LA PERFUSIÓN. LOS EFECTOS ADVERSOSINCLUYEN TAQUICARDIA SINUSAL, TAQUIARRITMIAS, VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA EXCESIVAY COMPROMISO DEL FLUJO SANGUÍNEO TISULAR., QUE PUDIERAN LIMITAR SU USO EN NUESTRO PACIENTE
EFECTUEN SU AUTOANALISIS Y ENVIENLO
TIENEN HASTA EL PROXIMO MARTES 29 DE MARZO A LAS 23.59 HRS PARA MANDAR SU RESPUESTA
PASEN BUEN FIN DE SEMANA
ES UN PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO: MODIFICABLES DM TIPO 2, NO MODIFICABLES EDAD, Y GENERO
DX SINDROMATICOS
1.- SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. MAS PRECISO EDEMA AGUDO PULMONAR. SE BASA EN DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS, ESTERTORES EN MAREA, II Y IV RUIDO. ARRITMIA.
2.- SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. SEC. A CONGESTION PULMONAR. SE BASA EN POLIPNEA, CIANOSIS,
3.- SINDROME DE BAJO GASTO. TIENE DESORIENTACION, HIPOTENSION Y PULSOS DISMINUIDOS
4.- SINDROME ANEMICO. A TENIDO ASTENIA, DECAIMIENTO RECHAZO AL ALIMENTO
DX. NOSOLOGICOS
1.- CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E ISQUEMICA. DESCARTAR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
2.-CHOQUE CARDIOGENICO, BASADO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA + SINDROME DE BAJOS GASTO
3.- DM TIPO 2
4.- ANEMIA PROB. DE ETIOLOGIA MIXTA
5.- PROBABLE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
LOS ESTUDIOS A SOLICITAR OBLIGADOS
1.- RX DE TORAX. PARA VALORAR CARDIOMEGALIA Y DATOS DE HVCP
2.- ELECTROCARDIOGRAMA. CORROBORA LA ISQUEMIA REFERIDA, DESCARTAR IAM Y VALORAR TIPO EL TIPO DE ARRITMIA
3.- ENZIMAS CARDIACAS, (DESCARTAR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO) GASES ARTERIALES
4.- DIMERO D (DESCARTAR TROMBOEMBOLIA PULMONAR)
ESTUDIO OPCIONAL.
ECOCARDIOGRAMA. (EL PACIENTE TIENE UN EVENTO AGUDO QUE ES NECESARIO MANEJAR, EL ECO SE PUEDE POSTERGAR)
GAMAGRAMA CARDIACA
CATETERISMO DX. Y TERAPEUTICO
--------------------------------------------------------------------------O----------------------------------------------------------------------------
VALORACION DE LOS ESTUDIOS:
1.- RX DE TORAX. CARDIOMEGALIA POR CVI Y CAD, CON INDICE CARDIOTORACIO APROXIMADO DE 58 %. CARDIOMEGALIA GRADO ii
2.- IMAGEN EN ALAS DE MARIPOSAS, CON IMÁGENES COTONOSAS PARAHILIARES
ELECTROCARDIOGRAMA:
ELECTRO PREVIO A LA CIRUGIA. RITMO SINUSAL, AQRS A + 30 GRADOS, FVM DE 100 POR MINUTO,, TIENE ONDA P +/--- EN V1, DEFLEXCION INTRINSECOIDE MAYOR DE 0.45, T ACUMINADAS SUGESTIVAB DE ISQUEMIA SUBENDOCARDICA EN V3 Y V4, EN ESAS MISMAS DERIVACIONES DESCENSO DE PUNTO J Y SEGMENTO ST
EL ECG. SUGIERE CVI, CAI. ISQUEMIA SUBENDOCARDICA ANTEROSEPTAL.
ELECTROCARDIOGRAMA DURANTE EL PROBLEMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA. EXISTE IRREGULARIDAD DEL RITMO, OND A f CON FRECUENCIA AURICULAR DE 400 POR MINUTO, RR IRREGULAR, MAS EN DERIVACION V2.
TAMBIÉN EXISTE ONDA F (IMAGEN EN DIENTES DE SIERRA), CON FRECUENCIA AURICULAR EN 300 POR MINUTO), RELACION 2 Y 3 :1
NO ENCUENTRO DATOS DE SUPRADESNIVEL DE ST PARA PENSAR EN INFARTO AGUDO
EL DIAGNOSTICO ES ARRRITMIA POR FIBRILOFLUTTER AURICULAR, CON FRECUENCIA VENTRICULAR RAPIDA
DIAGNOSTICOS FINALES DE ESTE PACIENTE;
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA CON EDEMA AGUDO PULMONAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A CONGESTION PULMONAR. LA DX NOSOLOGIC O ES CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E ISQUEMICA, PROBABLEMENTE EL FACTOR DESCENCADENANTE SEA LA TAQUIARRITMIA AURICULAR.
EL DIAGNOSTICO DE CHOQUE CARDIOGENICO CLINICAMENTE SE DEFINE COMO GASTO CARDIACO BAJO,L CON DATOS DE HIPOXIA TISULAR, CON VOLUMEN INTRAVASCULAR ADECUADO
SE TENDRIA QUE BASAR EN ASPECTOS HEMODINAMICOS, PARA LO CUAL ES NECESARIO EFECTUAR CATETERISMO,
LA POSIBILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR ES IMPORTANTE, YA QUE SE ENCUENTRA EN PPOSTOPERATORIO, SIN EMBARGO NO SE DETECTO FOCO EMBOLIGENO EN PIERNAS, Y NUNCA PRESENTO DATOS DE HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR O DE HIPERTENSION VENOSA SISTEMICA
SE LE REALIZO LA DETERMINACION DE DIMERO D QUE FUE NORMAL. ENZIMAS CARDIACAS FUERON NORMALES
TRATAMIENTO:
EL MANEJO VA ENFOCADO AL SX. DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y SX. DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, ASI COMO EL MANEJO DE LA TAQUIARRITMIA. ADEMAS TIENE QUE MANEJARSE EL PROBLEMA METABOLICO Y LAS COMPLICACIONES POTENCIALES
YO LES SUGERIRIA:
A) AYUNO
B) SIGNOS VITALES CADA HORAS, CONTROL DE LIQUIDOS
C) REPOSO ABSOLUTO, POSICION DE SEMIFOWELR
D) OXIGENO POR CATETER NASAL 3 L. POR MINUTO
SOLUCION
1.- SOL- GLUCOSADA 5 % 250 ML PARA CANALIZAR VENA.
MEDICAMENTOS:
1.- DIGOXINA 0.25 A 0.50 MGR CADA HORA PARA IMPREGNACION RAPIDA O CADA 8 HRS PARA IMPREGNACION LENTA.
2.- FUROSEMIDE 40 MGR DOSIS DE INICIO Y REVALORAR DE ACUERDO A REWSPUESTA
3.- ISOSORBIDE 5 MGR SUBLINGUAL DOSIS A REVALORAR
4.-ENOXIPARINA 40 MGR SUBCUTANEA CADA 24 HRS
5.- OMEPRAZOLE 20 MGR IV CADA 24 HRS
6.- MANEJO DEL PROBLEMA METABOLICO
LA DIGOXINA ES EL MEDICAMENTO IDEAL, YA QUE TIENE EFECTO INOTROPICO POSITIV O Y CRONOTROPICO NEGATIVO, POR LO CUAL ES IDEAL EN FIBRILOFLUTTER
EL USO DE DIURETICO ESTA BIEN INDICADO PARA DISMINUIR LA CONGESTION PULMONAR
EL USO DE ENOXIPARINA (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR) AYUDA A DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE EMBOLISMO SEC, A LA ARRITMIA
EL USO DE NITRATOS E INHIBIDOR4RES DE ECA TENDRIA QUE SER CNSIDERADO CON MUCHO CUIDADO PORQUE ESTA HIPOTENSO, AUNQUE PUEDEN AYUDAR A DISMINUIR PRECARGA Y POSTCARGA
EL USO DE DOPAMINA ES FACTIBLE, AUNQUE EN ESTE PACIENTE NO SE UTILIZO, PUDO HABERSE USADO
SI LA HIPOTENSIÓN Y EL BAJO GASTO CARDIACO PERSISTEN SE DEBE AGREGAR SOPORTE INOTRÓPICO CON AGENTES SIMPÁTICOMIMÉTICOS. LOS AGENTES MÁS USADOS COMÚNMENTE SON DOPAMINA, DOBUTAMINA Y NORADRENALINA.DOPAMINA. LA DOPAMINA IV EXHIBE SU EFECTO POR ESTIMULACIÓN DIRECTA DE RECEPTORES ALFA, BETA Y DOPAMINÉRGICOS. A DOSIS BAJAS LA DOPAMINA ESTIMULA EL LECHO VASCULAR ESPLÁCNICO Y RENAL, PRODUCIENDO DILATACIÓN. ÉSTE PROTEGE LA PERFUSIÓN RENAL Y PUEDE FACILITAR UN GASTO URINARIO CONTÍNUO. A DOSIS ALTAS ESTIMULA LOS RECEPTORES ALFA Y BETA MEJORANDO LA PA A TRAVÉS DE EFECTOS CRONOTRÓPICOS E INOTRÓPICOS CENTRALES Y VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA. EN PACIENTES HIPOTENSOSCON SIGNOS DE SOBRECARGA DE FLUIDOS, LA DOPAMINA PUEDE SER LA MEJOR ALTERNATIVA INICIALPARA RESTAURAR LA PERFUSIÓN. LOS EFECTOS ADVERSOSINCLUYEN TAQUICARDIA SINUSAL, TAQUIARRITMIAS, VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA EXCESIVAY COMPROMISO DEL FLUJO SANGUÍNEO TISULAR., QUE PUDIERAN LIMITAR SU USO EN NUESTRO PACIENTE
EFECTUEN SU AUTOANALISIS Y ENVIENLO
TIENEN HASTA EL PROXIMO MARTES 29 DE MARZO A LAS 23.59 HRS PARA MANDAR SU RESPUESTA
PASEN BUEN FIN DE SEMANA
3.19.2011
ESTUDIOS DE CASO CLINICO 2
LES ENVIO LOS ESTUDIOS REALIZADOS AL PACIENTE
1.- HAGAN DX. ELECTROCARDIOGRAFICOS
2.- HAGAN DX. RADIOLOGICO
3.- AFINES SUS DIAGNOSTICS SINDROMATICOS, NOSOLOGICOS, ETIOLOGICOS Y FISIOPATOLOGICOS
4.- USEN CLASIFICACIONES PARA ESTE PROBLEMA
5.- DISEÑEN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN FORMA TOTAL, CON FARMACOS CON DOSIS , VIA DE ADMINISTRACION ETC
6.- FECHA DE ENTREGA LIMITES MIERCOLES 23 A LAS 23.59 HRS
SEAN FELICES DISFRUTEN SU DIA FESTIVO
3.11.2011
CASO CLINICO NO 2
CSA
EDAD 85 AÑOS
19 DE MARZO DE 2010
TABAQUISMO NEGATIVO. ALCOHOLISMO NEGATIVO
DM TIPO 2 DE 19 AÑOS DE DX. TOMA EUGLUCON 2-2-1.
FUE OPERADO DE FX D E CADERA IZQUIERDA, EL DIA 11 DE MARZO DE 2010. TIENE UNA VALORACION PREOPERATORIA , QUE LO CATALOGAN COMO RIESGO QUIRURGICO II, Y REPORTE DE ELECTROCARDIOGRAMA, CON T ACUMINADAS SIMETRICAS DE V3 A V6. LO DIERON DE ALTA EL DIA 14 DE MARZO CON BI EUGLUCON, CIPROXINA, AASS. KETOROLACO Y OMEPRAZOLE. FUE TRANSFUNDIDO CON 2 UNIDADES DE PG
ES TRAIDO POR CUADRO DE 3 DIAS DE EVOLUCION MANIFESTADO DECAIMIENTO, ASTENIA, RECHAZO AL ALIMENTO, UN DIA ANTES DISNEA QUE PROGRESA RAPIDAMENTE A PEQUEÑOS ESFUERZOS, LA FAMILIA NOTA PERIODOS DE DESORIENTACION E HIPOTENSION CUANTIFICADA EN 70-20 MM D HG
E.F. TA 80-30, FC 140 POR MINUTO, GLICEMIA CAPILAR DE 368 MGR, FR 29 POR MINUTO, CONCIENTE, DISNEICO AL MOVIMIENTO MINIMO Y HABLAR, CON PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, AUNQUE CONJUNTIVAS TIENE BUIENA COLORACION, MUCOSAS ORALES SECAS, NO HAY IY, RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, IRREGULARES DE BAJA INTENSIDAD, APENAS AUDIBLES, CON PRESENCIA DE III Y IV RUIDO , EXISTE INCREMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO DETECTANDOSE ESTERTORES CREPITANTES BASALES BILATERALES, A SU LLEGA AL HOSPITAL 20MINUTOS DESPUES LOS ESTERTORES SE DETECTABAN HASTA REGION APICAL.
ABDOMEN NEGATIVO. NO EDEMAS, LOS PULSOS FEMORALES, PEDIOS, Y POPITLEOS ++ DE ++++, LLENADO CAPILAR LENTO DE 6 SEG. CIANOSIS DISTAL EN LABIOS Y NARIZ
LABORATORIO DEL 11-03-10. GLUCOSA DE 58, UREA 41, CREATININA 0.70. HB DE 9,5, HTO 28.7, PLAQUETAS DE 293000, LEUCOCITOS DE 7100.
TP. 13.6,.
1.- EFECTUA DX. SINDROMATICOS, Y DX. NOSOLOGICOS.,
2.- QUE ESTUDIOS TE SON NECESARIOS DENTRO DE SU PROTOCOLO DE ESTUDIO INICIAL. Y EXPLICA BREVEMENTE PORQUE LOS SOLICITARIAS
3.- TIENES HASTA EL PROXIMO MIERCOLES 16 DE MARZO DE 2011, PARA CONTESTAR .
4.- POSTERIOR A ESA FECHA TE PONDRE LOS ESTUDIOS
EDAD 85 AÑOS
19 DE MARZO DE 2010
TABAQUISMO NEGATIVO. ALCOHOLISMO NEGATIVO
DM TIPO 2 DE 19 AÑOS DE DX. TOMA EUGLUCON 2-2-1.
FUE OPERADO DE FX D E CADERA IZQUIERDA, EL DIA 11 DE MARZO DE 2010. TIENE UNA VALORACION PREOPERATORIA , QUE LO CATALOGAN COMO RIESGO QUIRURGICO II, Y REPORTE DE ELECTROCARDIOGRAMA, CON T ACUMINADAS SIMETRICAS DE V3 A V6. LO DIERON DE ALTA EL DIA 14 DE MARZO CON BI EUGLUCON, CIPROXINA, AASS. KETOROLACO Y OMEPRAZOLE. FUE TRANSFUNDIDO CON 2 UNIDADES DE PG
ES TRAIDO POR CUADRO DE 3 DIAS DE EVOLUCION MANIFESTADO DECAIMIENTO, ASTENIA, RECHAZO AL ALIMENTO, UN DIA ANTES DISNEA QUE PROGRESA RAPIDAMENTE A PEQUEÑOS ESFUERZOS, LA FAMILIA NOTA PERIODOS DE DESORIENTACION E HIPOTENSION CUANTIFICADA EN 70-20 MM D HG
E.F. TA 80-30, FC 140 POR MINUTO, GLICEMIA CAPILAR DE 368 MGR, FR 29 POR MINUTO, CONCIENTE, DISNEICO AL MOVIMIENTO MINIMO Y HABLAR, CON PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, AUNQUE CONJUNTIVAS TIENE BUIENA COLORACION, MUCOSAS ORALES SECAS, NO HAY IY, RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, IRREGULARES DE BAJA INTENSIDAD, APENAS AUDIBLES, CON PRESENCIA DE III Y IV RUIDO , EXISTE INCREMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO DETECTANDOSE ESTERTORES CREPITANTES BASALES BILATERALES, A SU LLEGA AL HOSPITAL 20MINUTOS DESPUES LOS ESTERTORES SE DETECTABAN HASTA REGION APICAL.
ABDOMEN NEGATIVO. NO EDEMAS, LOS PULSOS FEMORALES, PEDIOS, Y POPITLEOS ++ DE ++++, LLENADO CAPILAR LENTO DE 6 SEG. CIANOSIS DISTAL EN LABIOS Y NARIZ
LABORATORIO DEL 11-03-10. GLUCOSA DE 58, UREA 41, CREATININA 0.70. HB DE 9,5, HTO 28.7, PLAQUETAS DE 293000, LEUCOCITOS DE 7100.
TP. 13.6,.
1.- EFECTUA DX. SINDROMATICOS, Y DX. NOSOLOGICOS.,
2.- QUE ESTUDIOS TE SON NECESARIOS DENTRO DE SU PROTOCOLO DE ESTUDIO INICIAL. Y EXPLICA BREVEMENTE PORQUE LOS SOLICITARIAS
3.- TIENES HASTA EL PROXIMO MIERCOLES 16 DE MARZO DE 2011, PARA CONTESTAR .
4.- POSTERIOR A ESA FECHA TE PONDRE LOS ESTUDIOS
1.14.2011
RESPUESTA AL CASO CLINICO 1
RESPUESTA AL CASO CLINICO:
FACTORES DE RIESGO:
NO MODIFICABLES: EDAD. GENERO, CARGA GENETICA EN PRIMERA LINEA PARA EVENTOS VASCULARES.
MODIFICABLES: OBESIDAD, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, DISLIPIDEMIA MIXTA, TABAQUISMO
DX. SINTOMATICO.
-DISNEA PROGRESIVA DE GRANDES A MEDIANOS ESFUERZOZ
- TOS DE DECUBITO
-DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
- DOLOR PRECORDIAL TIPICO DE ANGINA
-SUDORACION PROFUSA
DX. SIGNOLOGICO
-HIPERTENSION ARTERIAL. 170/100
-OBESIDAD CENTRAL
-RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRADO II
-APEX DEZPLAZADO A LA IAZUQIERDA Y ABAJO
-PALPACION DE APEX CORROBORA DEPLAZAMIENTO A LA IZQUIERDA, AREA DE 3 CM
-TRILL EN FOCO AORTICO
-SOPLO SISTOLICO, GRADO II EN FOCO AORTICO
-II AORTICO INTENSO
-AMPLEXION Y AMPLEXACION DISMINUIDA EN BASE PULMONAR DERECHA
-AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS Y TRANSMISION DE LA VOZ ABOLIDA EN BASE DERECHA
-ESTERTORES CREPITANTES EN AMBOS PUMONES
DX
SINDROMATICO
1. SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. BASADO EN DISNEA DE ESFUERZO PROGRESIVA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA, , CARDIOMEGALIA (APEX DEZPLAZADO A LA IZQUIERDA Y ABAJO , CORROBORADO POR INSPECCION Y PALPACION. ESTERTORES CREPITANTES EN AMBAS BASES)
2. SINDROME ANGINOSO (CARACTERISTICAS DE DOLOR PRECORDIAL REFERIDO)
3. SINDROME DE DERRAME PLEURAL DERECHO (AMPLEXION Y AMPLEXACION DISMINUIDA, MATIDEZ Y AUSENCIA DE TRANSMISION DE LA VOZ Y RUIDOS RESPIRATORIOS EN BASE DERECHA
4. SINDROME VALVULAR POR ESTENOSIS AORTICA PRESENCIA DE TRILL Y CARACTERISTICAS DEL SOPLO SISTOLICO EN FOCO AORTICO, II AORTICO INTENSO
5. SINDROME ADRENERGICO. SUDORACION PROFUSA E HIPERTENSION ARTERIAL
6. SINDROME HIPERTENSIVO. HALLASGOS DE LA RETINOPATIA, Y TA ELEVADA
DX. NOSOLOGICO
1. CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E HIPERTENSIVA SISTEMICA
2. CARDIOPATIA ISQUEMICA. PROB. ANGINA DE PECHO
DX. ETIOLOGICO
1. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
2. DISLIPIDEMIA MIXTA
CLASIFICACION A UTILIZAR
1. NYHA. ESTADIO III EN BASE A LA DISNEA, Y PARA EL ANGOR AUN NO CLASIFICABLE
2. CLASIFICACION PARA RETINOPATIA DE KEITH WEGENER
1.- HAGAN AUTOANALISIS EN FORMA CRITICA
2.- FECHA LIMITE DE ENTREGA MARTES 18 DE ENERO DE 2011 A LAS 23.55 HRS
FACTORES DE RIESGO:
NO MODIFICABLES: EDAD. GENERO, CARGA GENETICA EN PRIMERA LINEA PARA EVENTOS VASCULARES.
MODIFICABLES: OBESIDAD, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, DISLIPIDEMIA MIXTA, TABAQUISMO
DX. SINTOMATICO.
-DISNEA PROGRESIVA DE GRANDES A MEDIANOS ESFUERZOZ
- TOS DE DECUBITO
-DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
- DOLOR PRECORDIAL TIPICO DE ANGINA
-SUDORACION PROFUSA
DX. SIGNOLOGICO
-HIPERTENSION ARTERIAL. 170/100
-OBESIDAD CENTRAL
-RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRADO II
-APEX DEZPLAZADO A LA IAZUQIERDA Y ABAJO
-PALPACION DE APEX CORROBORA DEPLAZAMIENTO A LA IZQUIERDA, AREA DE 3 CM
-TRILL EN FOCO AORTICO
-SOPLO SISTOLICO, GRADO II EN FOCO AORTICO
-II AORTICO INTENSO
-AMPLEXION Y AMPLEXACION DISMINUIDA EN BASE PULMONAR DERECHA
-AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS Y TRANSMISION DE LA VOZ ABOLIDA EN BASE DERECHA
-ESTERTORES CREPITANTES EN AMBOS PUMONES
DX
SINDROMATICO
1. SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. BASADO EN DISNEA DE ESFUERZO PROGRESIVA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA, , CARDIOMEGALIA (APEX DEZPLAZADO A LA IZQUIERDA Y ABAJO , CORROBORADO POR INSPECCION Y PALPACION. ESTERTORES CREPITANTES EN AMBAS BASES)
2. SINDROME ANGINOSO (CARACTERISTICAS DE DOLOR PRECORDIAL REFERIDO)
3. SINDROME DE DERRAME PLEURAL DERECHO (AMPLEXION Y AMPLEXACION DISMINUIDA, MATIDEZ Y AUSENCIA DE TRANSMISION DE LA VOZ Y RUIDOS RESPIRATORIOS EN BASE DERECHA
4. SINDROME VALVULAR POR ESTENOSIS AORTICA PRESENCIA DE TRILL Y CARACTERISTICAS DEL SOPLO SISTOLICO EN FOCO AORTICO, II AORTICO INTENSO
5. SINDROME ADRENERGICO. SUDORACION PROFUSA E HIPERTENSION ARTERIAL
6. SINDROME HIPERTENSIVO. HALLASGOS DE LA RETINOPATIA, Y TA ELEVADA
DX. NOSOLOGICO
1. CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E HIPERTENSIVA SISTEMICA
2. CARDIOPATIA ISQUEMICA. PROB. ANGINA DE PECHO
DX. ETIOLOGICO
1. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
2. DISLIPIDEMIA MIXTA
CLASIFICACION A UTILIZAR
1. NYHA. ESTADIO III EN BASE A LA DISNEA, Y PARA EL ANGOR AUN NO CLASIFICABLE
2. CLASIFICACION PARA RETINOPATIA DE KEITH WEGENER
1.- HAGAN AUTOANALISIS EN FORMA CRITICA
2.- FECHA LIMITE DE ENTREGA MARTES 18 DE ENERO DE 2011 A LAS 23.55 HRS
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