3.25.2011

RESPUESTA DEL CASO CLINICO 2

OPINION DEL CATEDRATICO:

ES UN PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO: MODIFICABLES DM TIPO 2, NO MODIFICABLES EDAD, Y GENERO

DX SINDROMATICOS
1.- SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. MAS PRECISO EDEMA AGUDO PULMONAR. SE BASA EN DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS, ESTERTORES EN MAREA, II Y IV RUIDO. ARRITMIA.
2.- SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. SEC. A CONGESTION PULMONAR. SE BASA EN POLIPNEA, CIANOSIS,
3.- SINDROME DE BAJO GASTO. TIENE DESORIENTACION, HIPOTENSION Y PULSOS DISMINUIDOS
4.- SINDROME ANEMICO. A TENIDO ASTENIA, DECAIMIENTO RECHAZO AL ALIMENTO
DX. NOSOLOGICOS
1.- CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E ISQUEMICA. DESCARTAR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
2.-CHOQUE CARDIOGENICO, BASADO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA + SINDROME DE BAJOS GASTO
3.- DM TIPO 2
4.- ANEMIA PROB. DE ETIOLOGIA MIXTA
5.- PROBABLE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

LOS ESTUDIOS A SOLICITAR OBLIGADOS
1.- RX DE TORAX. PARA VALORAR CARDIOMEGALIA Y DATOS DE HVCP
2.- ELECTROCARDIOGRAMA. CORROBORA LA ISQUEMIA REFERIDA, DESCARTAR IAM Y VALORAR TIPO EL TIPO DE ARRITMIA
3.- ENZIMAS CARDIACAS, (DESCARTAR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO) GASES ARTERIALES
4.- DIMERO D (DESCARTAR TROMBOEMBOLIA PULMONAR)

ESTUDIO OPCIONAL.
ECOCARDIOGRAMA. (EL PACIENTE TIENE UN EVENTO AGUDO QUE ES NECESARIO MANEJAR, EL ECO SE PUEDE POSTERGAR)
GAMAGRAMA CARDIACA
CATETERISMO DX. Y TERAPEUTICO
--------------------------------------------------------------------------O----------------------------------------------------------------------------
VALORACION DE LOS ESTUDIOS:
1.- RX DE TORAX. CARDIOMEGALIA POR CVI Y CAD, CON INDICE CARDIOTORACIO APROXIMADO DE 58 %. CARDIOMEGALIA GRADO ii
2.- IMAGEN EN ALAS DE MARIPOSAS, CON IMÁGENES COTONOSAS PARAHILIARES

ELECTROCARDIOGRAMA:
ELECTRO PREVIO A LA CIRUGIA. RITMO SINUSAL, AQRS A + 30 GRADOS, FVM DE 100 POR MINUTO,, TIENE ONDA P +/--- EN V1, DEFLEXCION INTRINSECOIDE MAYOR DE 0.45, T ACUMINADAS SUGESTIVAB DE ISQUEMIA SUBENDOCARDICA EN V3 Y V4, EN ESAS MISMAS DERIVACIONES DESCENSO DE PUNTO J Y SEGMENTO ST
EL ECG. SUGIERE CVI, CAI. ISQUEMIA SUBENDOCARDICA ANTEROSEPTAL.

ELECTROCARDIOGRAMA DURANTE EL PROBLEMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA. EXISTE IRREGULARIDAD DEL RITMO, OND A f CON FRECUENCIA AURICULAR DE 400 POR MINUTO, RR IRREGULAR, MAS EN DERIVACION V2.
TAMBIÉN EXISTE ONDA F (IMAGEN EN DIENTES DE SIERRA), CON FRECUENCIA AURICULAR EN 300 POR MINUTO), RELACION 2 Y 3 :1
NO ENCUENTRO DATOS DE SUPRADESNIVEL DE ST PARA PENSAR EN INFARTO AGUDO

EL DIAGNOSTICO ES ARRRITMIA POR FIBRILOFLUTTER AURICULAR, CON FRECUENCIA VENTRICULAR RAPIDA

DIAGNOSTICOS FINALES DE ESTE PACIENTE;

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA CON EDEMA AGUDO PULMONAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A CONGESTION PULMONAR. LA DX NOSOLOGIC O ES CARDIOPATIA ATEROESCLEROSA E ISQUEMICA, PROBABLEMENTE EL FACTOR DESCENCADENANTE SEA LA TAQUIARRITMIA AURICULAR.

EL DIAGNOSTICO DE CHOQUE CARDIOGENICO CLINICAMENTE SE DEFINE COMO GASTO CARDIACO BAJO,L CON DATOS DE HIPOXIA TISULAR, CON VOLUMEN INTRAVASCULAR ADECUADO
SE TENDRIA QUE BASAR EN ASPECTOS HEMODINAMICOS, PARA LO CUAL ES NECESARIO EFECTUAR CATETERISMO,
LA POSIBILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR ES IMPORTANTE, YA QUE SE ENCUENTRA EN PPOSTOPERATORIO, SIN EMBARGO NO SE DETECTO FOCO EMBOLIGENO EN PIERNAS, Y NUNCA PRESENTO DATOS DE HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR O DE HIPERTENSION VENOSA SISTEMICA
SE LE REALIZO LA DETERMINACION DE DIMERO D QUE FUE NORMAL. ENZIMAS CARDIACAS FUERON NORMALES


TRATAMIENTO:
EL MANEJO VA ENFOCADO AL SX. DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y SX. DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, ASI COMO EL MANEJO DE LA TAQUIARRITMIA. ADEMAS TIENE QUE MANEJARSE EL PROBLEMA METABOLICO Y LAS COMPLICACIONES POTENCIALES

YO LES SUGERIRIA:

A) AYUNO
B) SIGNOS VITALES CADA HORAS, CONTROL DE LIQUIDOS
C) REPOSO ABSOLUTO, POSICION DE SEMIFOWELR
D) OXIGENO POR CATETER NASAL 3 L. POR MINUTO

SOLUCION
1.- SOL- GLUCOSADA 5 % 250 ML PARA CANALIZAR VENA.

MEDICAMENTOS:
1.- DIGOXINA 0.25 A 0.50 MGR CADA HORA PARA IMPREGNACION RAPIDA O CADA 8 HRS PARA IMPREGNACION LENTA.
2.- FUROSEMIDE 40 MGR DOSIS DE INICIO Y REVALORAR DE ACUERDO A REWSPUESTA
3.- ISOSORBIDE 5 MGR SUBLINGUAL DOSIS A REVALORAR
4.-ENOXIPARINA 40 MGR SUBCUTANEA CADA 24 HRS
5.- OMEPRAZOLE 20 MGR IV CADA 24 HRS
6.- MANEJO DEL PROBLEMA METABOLICO


LA DIGOXINA ES EL MEDICAMENTO IDEAL, YA QUE TIENE EFECTO INOTROPICO POSITIV O Y CRONOTROPICO NEGATIVO, POR LO CUAL ES IDEAL EN FIBRILOFLUTTER
EL USO DE DIURETICO ESTA BIEN INDICADO PARA DISMINUIR LA CONGESTION PULMONAR
EL USO DE ENOXIPARINA (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR) AYUDA A DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE EMBOLISMO SEC, A LA ARRITMIA
EL USO DE NITRATOS E INHIBIDOR4RES DE ECA TENDRIA QUE SER CNSIDERADO CON MUCHO CUIDADO PORQUE ESTA HIPOTENSO, AUNQUE PUEDEN AYUDAR A DISMINUIR PRECARGA Y POSTCARGA
EL USO DE DOPAMINA ES FACTIBLE, AUNQUE EN ESTE PACIENTE NO SE UTILIZO, PUDO HABERSE USADO
SI LA HIPOTENSIÓN Y EL BAJO GASTO CARDIACO PERSISTEN SE DEBE AGREGAR SOPORTE INOTRÓPICO CON AGENTES SIMPÁTICOMIMÉTICOS. LOS AGENTES MÁS USADOS COMÚNMENTE SON DOPAMINA, DOBUTAMINA Y NORADRENALINA.DOPAMINA. LA DOPAMINA IV EXHIBE SU EFECTO POR ESTIMULACIÓN DIRECTA DE RECEPTORES ALFA, BETA Y DOPAMINÉRGICOS. A DOSIS BAJAS LA DOPAMINA ESTIMULA EL LECHO VASCULAR ESPLÁCNICO Y RENAL, PRODUCIENDO DILATACIÓN. ÉSTE PROTEGE LA PERFUSIÓN RENAL Y PUEDE FACILITAR UN GASTO URINARIO CONTÍNUO. A DOSIS ALTAS ESTIMULA LOS RECEPTORES ALFA Y BETA MEJORANDO LA PA A TRAVÉS DE EFECTOS CRONOTRÓPICOS E INOTRÓPICOS CENTRALES Y VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA. EN PACIENTES HIPOTENSOSCON SIGNOS DE SOBRECARGA DE FLUIDOS, LA DOPAMINA PUEDE SER LA MEJOR ALTERNATIVA INICIALPARA RESTAURAR LA PERFUSIÓN. LOS EFECTOS ADVERSOSINCLUYEN TAQUICARDIA SINUSAL, TAQUIARRITMIAS, VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA EXCESIVAY COMPROMISO DEL FLUJO SANGUÍNEO TISULAR., QUE PUDIERAN LIMITAR SU USO EN NUESTRO PACIENTE


EFECTUEN SU AUTOANALISIS Y ENVIENLO
TIENEN HASTA EL PROXIMO MARTES 29 DE MARZO A LAS 23.59 HRS PARA MANDAR SU RESPUESTA

PASEN BUEN FIN DE SEMANA

22 comentarios:

  1. CHÁVEZ LÓPEZ SHADAÍ

    En lo que corresponde a los diagnósticos nosológicos, omití el tromboembolismo, el cual tomé en cuenta hasta después de revisar la radiografía. Además no consideré solicitar estudios más sofisticados o precisos como lo fueron las enzimas cardiacas o el dímero D, el cual, hasta este momento conocí junto con su utilidad. Además, creo que me enfoqué mas en estudios más sencillos, pues no consideré la gammagrafía ni el cateterismo.

    Para el diagnóstico final del paciente, pienso yo que me costó trabajo unificar todos los datos en un solo diagnóstico, aún obtengo resultados por separado.

    En el tratamiento, no tomé en cuenta los cuidados generales, y pasé por alto el hecho de que el paciente pudiera estar hospitalizado. En relación con la digoxina y el furosemide, me fallaron las dosis, ya que no tomé en cuenta la impregnación rápida o lenta; así como el hecho de necesitar una dosis inicial. No sé si la enoxiparina tuviera el mismo efecto que yo quise darle al paciente con la estreptoquinasa.
    Tampoco pensé en el omeprazol e isosorbide. Me parece que no tomé en cuenta la patología que padecía anteriormente el paciente ni pensé en tratarla o darle mantenimiento.

    A pesar de estos errores, creo que este caso clínico me permitió ir poniendo en práctica todo lo aprendido hasta ahora e ir pensando en más posibilidades aparte de los temas que hemos abarcado en clase. Me da gusto que pude considerar en lo más posible los datos que usted publicó en ciertos puntos de este caso.

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  2. GAYOSSO SANCHEZ LUIS GONZALO:
    Dx sindromaticos:
    En lo referente a los diagnósticos sindromaticos escribí los correctos de acuerdo a los hechos por usted.
    Dx nosológico:
    En lo referente al diagnostico nosológico me falto tomar en cuenta la tromboembolia pulmonar, la pensé ya una ves publicado mi comentario ya haciendo mas énfasis en la fisiopatología de la disnea y teniendo en cuenta la cirugía de miembros inferiores que fue un dato al que no le di demasiada importancia.
    En los estudios a solicitar:
    Me falto el Dimero D para descartar tromboembolia pulmonar, eso fue porque en el momento no tome en cuenta tal diagnostico, y también en parte porque no estaba familiarizado con dicho estudio de laboratorio.
    Valoración de los estudios:
    En la interpretación de los estudios estuve de acuerdo con la interpretación hecha por usted, al principio no sabía si era fibrilación o flutter auricular después me di cuenta que tenia ambos aunque se me hacia un poco extraño.
    Diagnostico final:
    En lo referente al diagnostico final yo tome como factor desencadenante de la arritmia el choque cardiogenico ocasionado por la isquemia y no viceversa como usted lo maneja.
    La determinación de enzimas cardiacas me hubiera sido de gran ayuda para descartar el infarto al miocardio pero fue un resultado con el que no conté al momento de hacer mi diagnostico final.
    A pesar de esto si tenia en cuenta el choque cardiogenico solo que yo tenia como consecuencia del infarto agudo al miocardio y no ocasionado por la arritmia.

    Tratamiento:
    En lo referente al tratamiento coincidí con el uso de la digoxina y el diurético también coincidi con las dosis. En lugar de utilizar la enoxiparina yo utilice clopidogrel no se en que radique la diferencia de utilizar uno u otro auque la voy a investigar para saber.
    Pase por alto el uso de medicamentos simpaticomiméticos para mejorar la tensión arterial y el gasto cardiaco.
    A pesar de todo esto siento que no tuve un mal manejo con mi paciente en lo referente al diagnostico y al tratamiento aunque si me faltaría experiencia para saber que combinación de medicamentos podría utilizar.
    En fin ete tipo de ejercicos con casos clinicos estan bien porque nos ponen a correlacionar todo lo aprendido hasta ahora y se cumple lo qe se dice referente a la medicina que es un todo.

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  3. MARINA DE LA CERA RODRIGUEZ

    Respecto al diagnostico electrocardiográfico yo solo puse que tenia fibrilación auricular, y la frecuencia auricular que obtuve esta incorrecta ya que me salió disminuida.
    En los diagnósticos finales acerté el poner que cursa con insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria por los datos clínicos que ofrece. En el diagnostico nosológico si puse cardiopatía isquémica aunque omití que probablemente sea por la taquiarritmia auricular, ya que para mi el diagnostico en ese momento fue el de infarto agudo al miocardio, tampoco agregue el diagnostico de choque cardiogénico por el bajo gasto cardiaco ya que este lo asocie a otros datos.
    El diagnostico radiológico lo tuve bien al decir que la cardiomegalia era grado II y que se pueden observar datos de hipertensión venocapilar pulmonar.
    Todos los estudios que se agregan si los puse como opciones de apoyo para diagnostico aunque no note que las cifras de enzimas cardiacas fuesen normales y con ello tener posibilidad de descartar el diagnostico de infarto agudo al miocardio.
    Con respecto al tratamiento no farmacológico solo considere el reposo absoluto y la posición en semifowler, no mencione nada al respecto de la administración de oxigeno para el problema respiratorio ni administración de solución. En cuanto a la dieta la marque como dieta hiposodica y no como ayuno.
    En el tratamiento farmacológico la administración que indique de digoxina fue de impregnación lenta de 0.50 mg cada 8 horas el cual estuvo correcto. Como diurético no puse furozemide, yo administre espironolactona, no indique el uso de ningún nitrato (isosorbide) y sume al tratamiento un beta bloqueador, si indique el uso de omeprazol pero olvide poner la dosis además de sumar el AAS por el posible problema tromboembolitico en lugar de la enoxaparina.
    Aunque tuve errores, creo que si me sirvió de mucho para tener en consideración todos los posibles problemas y no dejar pasar ningún dato, así como analizar bien cada uno de los resultados de los estudios que se indiquen y conjuntarlos para tener el mejor diagnostico posible, también creo que debo poner más atención al momento de indicar el tratamiento aunque no creo que haya estado del todo mal, pero debo de pensar en todas las posibilidades de tratamiento farmacológico para no omitir ninguno y no cometer los mismos errores que me sucedieron con este caso clínico.

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  4. Godínez Granados Nidia karen29 de marzo de 2011, 10:50

    En general este caso clínico me sirvió para darme cuenta que conocimientos m hacen falta reforzar y estudiar más. Me pareció una buena oportunidad para poder juntar y poner en práctica nuestros conocimientos y darnos cuenta a qué tipo de problemas nos vamos a enfrentar en un futuro.
    1ra. Parte: en cuanto a los Dx sindromaticos nombre mal al Sx de bajo gasto y enliste otros que no correspondían como el Sx de derrame pleural y sx metabolico. Al momento de dar dx nosológicos todavía se me dificulta poder identificarlos adecuadamente ya que solo tuve 2 correctos.
    Al elegir los estudios a realizar mi error fue no tomar en cuenta que es un evento agudo y que estaban disponibles otros estudios que me podían ser mas utiles en ese momento.
    En cuanto a errores que cometí, para empezar en electrocardiograma preoperatorio me falto analizarlo más y adecuadamente, ya que no noté varios datos que son de importancia para dar un diagnostico adecuado al no percatarme del CVI y CAI. En el segundo electrocardiograma me equivoque en calcular la frecuencia auricular.
    En la radiografía si me pareció que se encontraban datos de HVCP (astas de reno y la redistribución capilar) y de HAP (por el abombamiento de la pulmonar), además no valoré el grado de cardiomegalia.
    En cuanto los diagnósticos todavía me hace falta nombrarlos adecuadamente según el problema que presenta el paciente por ejemplo solo coloque insuficiencia cardiaca izquierda descompensada sin embargo lo más correcto sería insuficiencia cardiaca izquierda con edema agudo .De igual manera no pensé en la posibilidad de embolia pulmonar .
    En el tratamiento que debe seguir el paciente me falto enunciar algunas medidas como el ayuno, evaluar signos vitales constantemente, la cantidad de oxigeno adecuada y el tipo de solución que se tenía que administrar.
    Al momento de dar un esquema farmacológico no estaba segura de administrar furosemide inmediatamente ya que está contraindicada en pacientes con IR y en estudios de laboratorio anteriores el paciente mostraba niveles elevados de urea lo cual puede sugerirnos IR a esto agregando que es un paciente diabético lo cual aumenta su nivel de riesgo para padecer IR, lo que no pensé en ese momento fue en la baja perfusión renal que tenía el paciente debido a la hipotensión que presentó y al igual que los problemas cardiacos y pulmonares era importante restablecer su perfusión renal, la cual pudo haber sido la causa de niveles altos de urea.
    Yo no considere el uso de inhibidores de la ECA por presentarse el paciente en hipotensión pero podría tomarse en cuenta por el beneficio que brinda a nivel cardiaco con adecuada vigilancia. Otro error que cometí fue no pensar en medicamentos para prevenir el embolismo, ya que el paciente tienen alto riesgo de presentar por la arritmia que se le diagnosticó, de igual manera olvide el manejo de la DM por solo enfocarme en el problema cardiológico y pulmonar, lo cual es inadecuado ya que el paciente representa un todo y no podemos solo tratar una parte de los problemas que presente. Otra dificultad que se me presentó fue al momento de elegir la dosis correcta que se debe de usar para dar solución al problema del paciente.

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  5. ALMARAZ RAMÍREZ LOURDES

    En los diagnósticos sindromáticos consideré aparte de los ya mencionados, el síndrome de hiperglucemia porque tenía glucosa capilar de 368mg/dl, en los demás diagnósticos acerté. En los diagnósticos nosológicos me faltó considerar el choque cardiogénico ya que no consideré el bajo gasto. Me puse a pensar en el tromboembolismo pulmonar porque durante el posoperatorio no le dieron enoxaparina, por lo que si existió la posibilidad de tromboembolia ya que este tipo de pacientes son mas susceptibles a desarrollar trombos y embolizar, pero como la falla era mas cardiaca pues no lo puse en mis diagnósticos nosológicos.
    Me pareció muy interesante el hecho de que esta persona es diabética y está muy relacionada con la aterosclerosis porque frecuentemente la diabetes mellitus causa lesiones microvasculares y acelera la aterogénesis ya que la hiperglucemia favorece la glucosilación no enzimática de las LDL y es común que los pacientes diabéticos se eleven los triglicéridos y disminuyan las HDL. La aterosclerosis es causa común de isquemias.

    Dentro de los estudios me falto poner el Dimero D para descartar la tromboembolia, ya que no conocía ese estudio. Además quise saber en ese momento como estaba su química sanguínea como control y por eso lo puse dentro del protocolo de estudio.

    En los electrocardiogramas me falta ser mas analítica ya que me falto poner la frecuencia y el ritmo porque aunque si lo saque no lo puse. Y en el previo a la cirugía creí ver un infradesnivel en V2, V3, V4 y V5 mientras que era sugestivo de isquemia, en el electro posoperado no supe como calcular la frecuencia auricular.

    Mis diagnósticos sindromáticos finales fueron los mismos, así como los nosológicos, supuse que fue un infarto de miocardio.

    No consideré darle la furosemida porque consideré que el paciente tenia bajo volumen sanguíneo, debido a la cirugía porque fue transfundido y aparte tenia mucosas orales secas pensé que estaba deshidratado. Olvidé darle omeprazol para proteger su mucosa gástrica, así como también no puse el vasodilatador.

    Creo que aunque tenia la idea del caso poco a poco a través de mis errores voy aprendiendo mas cosas y voy cometiendo menos errores; sin embargo, el análisis de mas casos es de gran utilidad para repasar lo que hemos aprendido y es ahí donde a veces tenemos dudas porque no siempre es lo mismo una figura de libro que una de un paciente real enfermo.

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  6. CRUZ GRANADOS DIANA MARIA

    De acuerdo con los diagnósticos omití la tromboembolia pulmonar puesto que no presenta la imagen clásica en el electrocardiograma (S1, Q3, T3), en este caso solicitaria una gamagrafia pulmonar para corroborar el dx; puesto que es diabetico y esta en estado de desidratación sumado al estrés que significa la cardiopatia isquemica y el postoperatorio es muy probable que se encuentre con alguna complicación como cetoacidosis diabetica.

    En cuanto al tratamiento yo hubiera indicado ácido acetilsalicílico puesto que con el uso de este fármaco estadisticamente se reduce hasta el 50% de mortalidad, así como el clopidogrel y subiría los líquidos en solución en cuanto disminuye el edema pulmonar.

    En el caso de furosemide no la puse porque se encuentra hipotenso y deshidratado aunque si es recomendable para movilizar el liquido del edema pulmonar de manera rápida

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  7. GONZALEZ FRANCO ERENDIRA

    En los diagnósticos acerte en la mayoria, con la excepción de que consideré nefropatia diabetica, y nunca pense en tromboembolismo pulmonar, a consecuencia de esto ultimo tuve errores en la solicitud de estudios y en el manejo del paciente.
    Ademas de que en vez de considerar el choque cardiogenico, puse sx hipotensivo, lo cual estuvo muy mal.

    En cuestión a los estudios no tome en cuenta el dimero D debido a que no considere el trombolismo además de que no tenia muy claro su utilidad dx, también omiti el gammagrama y el cateterismo.

    En el dx del electrocardiograma cometí muchos errores, por lo que veo que tengo que ser analítica y observadora así como repasar mas este punto.

    En cuanto al tratamiento si consideré las medidas generales, solamente que en este punto honestamente no sabía que solución administar al paciente, por lo que también me encuentro una debilidad más al no saber como manejar los líquidos y electrolitos en este tipo de pacientes.
    Acerté en la digoxina y la furosemide. Y me falló este punto el no pensar en un anticoagulante, nitratos y omeprazol.

    Con esto encuentro que solo enfoque el tratamiento al problema cardiaco y a la congestión pulmonar que presenta, cuando debí realizar mi tratamiento de forma integral, previendo los trombos, protegiendo al paciente la mucosa gástrica.
    Además no supe como tratar la hipotensión y por lo que veo esta indicada la administracion de simpaticomiméticos.

    Estudiare más los puntos que encontre como debilidades para mejorar.

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  8. ESCOBEDO SANCHEZ EMMANUEL


    creo que en los diagnosticos iniciales me falto poner mas atencion en losestudios que ya tenia elpaciente, pues no identifique la diabetes y la anemia, bueno mas bien los omiti y me enfoque solo al padecimiento cardiologico.

    despues de pedidos los estudios no pude detectar el fibrilofluter, pues en realidad no sabia que eso existia.

    por cierto en cuanto a las pruebas no crei necesario pedir enzimas cardiacas pues el paciente no tenia datos clinicos de infartyo del miocardio como es el dolor tan caracteristico

    en el tratamiento la verdad muchas cosas que pense que no se darian estan indicadas por el catedratico en especial en el manejo con el furosemide pues pienso que este farmaco si serviria para tratar al paciente para tratar la insuficiencia cardiaca pero no en el momento del choque cardiogenico, por el contrario estoy de acuerdo que se usen simpaticomimeticos para que la precion arterial se recupere pero solo hasta ese momento. despues de recuperar la presion arterial a sifras normales continuaria con un esquema para tratar la insuficiencia cardiaca.
    creo que para contrarestar el edema pulmonar y la fibrilacion bastaria con esperar el efecto del cardiotonico pues el edema de pulmon si se trata sin tomar en cuenta el choque cardiogenico tal ves si tenga efecto en la descongestion pero la hipotension se exaservaria y podria matar al paciente

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  9. SANCHEZ SANCHEZ JESUS

    En los diagnósticos sindromáticos y nosológicos en general considero que mis respuestas fueron correctas.

    En los estudios obligados a pedir en este tipos de pacientes me falto las enzimas cardiacas para descartar el infarto agudo del miocardio y el dímero D para saber si hubo algún coagulo estable ya disuelto.

    En cuanto a mis diagnósticos fueron acertados destacando el choque cardiogénico.

    En el tratamiento me falto mencionar los cuidados generales que se tienen que tener con estos pacientes. Me falto mencionar el uso de isosorbide y enoxiparina (son muy importantes ya que la primera es para la emergencia de arritmias y la segunda para evitar el tromboembolismo por el fibriloflutter auricular).

    Yo puse el uso de enalapril y me parece adecuado pero su administración después de normotensar la presión arterial. No se me ocurrió la utilización de dopamina para elevar la presión arterial.

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  10. Flores Alva Yibrahan

    . Pues en el diagnostico sindromaticos pues casi los tuve completos aunqu no puse el de bajo gasto y otros que la verdad no sabia que se les consideraran sindromes .

    . En cuanto al diagnostico etiologico tuve algunos errores pero en muchas cosas creo quye acerte.

    . En cuanto a la interptretacion del electrocardiograma me falto poner todas las cosas que habiasmos visto como eje electrico, frecuencia valoracion de la onda P el complejoQRS y todo lo demas y solo puse las cosas que encontre como patologicas sin embargo creo quehubioera echo mejores diagnosticos electrocardiograficos si hubiera ido paso por paso.

    En cuanto al trtatamietnbo pues la verdad ahi si me fua algo mal pues aunque trate la la insuficiencia cardiaca con digoxina y el edema agudo pulmonar no administre la heparina que era naecesaria para evitar el tromboembolismo pulmonarla verdad no pense en eso crei que la etiologia del edema pulmonar habia sido por causa de infarto agudo del miocardio.

    . Pues todo lo demas me sirvio para tener mas cuidado en mis respuestas e ir paso por paso pues aun no tengo la suficiente experiencia para poder hacer diagnosticos y tratamientos rapidos.

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  11. FERNÁNDEZ LÓPEZ IRVING

    Bueno, en cuanto a los diagnósticos, acerté casi en la mayoría, sin embargo no consideré el Sx de bajo gasto,el anémico ni la cardiopatía ateroesclerótica.

    Respecto a los estudios, si pedí los 2 mas básicos que son el ecg y la tele de torax y un ecocardiograma, sin embargo no consideré el dimero D ni las enzimas cardíacas, asi como la solicitud de un gammagrama, el cual consideré un poco mas sofísticado, aunque si sería muy útil para el dx de cardiopatía isquemica, para saber con mayor exactitud que región del corazón se ve mas afectada.

    Y por último, en cuanto al tratamiento, si indiqué la digoxina y furosemida, sin embargo no indiqué el isosorbide y la enoxiparina, en vez de esos, solo preescribí un ieca (Enalapril, otra cosa muy importante, la cual no puse en tratamiento, fue el oxígeno por puntas nasales, aun sabiendo la condición de insuficiencia respriatoria, la toma continua de signos vitales y el ayuno, la posición de semifowler si lo indiqué.

    Pues creo que eso es todo, pero ya mas o menos pues vamos viendo que cosas se deben de considerar y la importancia de estas para curar al paciente, espero para el próximo caso ya equivocarme menos

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  12. tomnas cruz olvera.
    en cuanto as los diagnosticos sindromaticos me afaltarton algunos y optro no los tuve presentesz, me falto el sindrome de bajo gasto, que no me di cuenta que estabab presente, en cuanto a los esxtudios no me imagine que se pudoera pedir el dimero D por la probable existencia de tromboembolia pulmonar.

    en el tratamiento me3 faltaron medicasmentos como la enoxaparina, la administrtacion de oxigeno por medio de puntas nasales, me falto la administracion de inhibidores de la bomba de protones, en general el maejo del paciente era un poco complejo pero sin duda alguna podra servirme poar trabaJAR MAS ARDUAMENTE.

    tambien considera que la posibilidad de manejar iecas, es una cuestion dificvil dado que no me percatede que edl paciente tenia un sindrome de bajo gassto, y si hubiese sido en situacion real, lo mas seguro es que la vida del paciente estaria en peligro.

    me faltaron tambien algunos datos de electrocardiograma, y de algunois otros no estaba tan segfuro. en los diagnosticos nosologicos me falto poner la cardiopatia aterosesclerosa.

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  13. VICTOR HUGO ZAMORA ROA

    Revisando las respuestas observo que no tome en cuenta dentro del diagnostico sindromatico al sx de bajo gasto ya que los demás está bien y acierto con lo que usted dice y dentro del diagnostico nosológico me falto cardiopatía ateroesclerosa, tromboembolismo pulmonar, diabetes mellitus tipo 2 y lo demás acerté con la respuesta.
    Con respecto a la interpretación de los electrocardiogramas, (en especial en el electrocardiograma previo a la intervención quirúrgica) observo que no hice las mediciones correctas para diagnostico de crecimiento ventricular izquierdo y los demás datos que yo encontré si concuerdan con lo que está escrito, en los electrocardiogramas después de la intervención si hay coherencia de lo que yo puse a lo que escribió el doctor.
    En los diagnósticos de la radiografía pues me falto apreciar con más detalle la cardiomegalia, si estoy bien que no hay imagen en cuatro arcos y en el edema en alas de mariposa, pero yo creo que si sería conveniente poder observar las otras radiografías OAD y OAI para descartar crecimiento ventricular.
    Dentro del tratamiento que yo implementaría si manejamos casi los mismos medicamentos solo que mi duda es que si puedo usar los medicamentos que yo pongo en mi tratamiento y pues lo que si me falto fue poner solución glucosada al 5%, el reposo absoluto, posición semifowler, oxigeno por puntas nasales 3 L por minuto

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  14. Ricardo Mosqueda Sánchez29 de marzo de 2011, 21:22

    Ricardo Mosqueda Sánchez
    Autoanálisis:
    Diagnósticos sindromáticos: en este apartado no hubo mucho conflicto aparecieron unos síndromes algo nuevos como el de bajo gasto el cual a mi punto de vista es todo un reto para manejar.
    Diagnósticos Nosológicos: Aquí sigo teniendo un poco de conflicto ya que se me dificulta un poco identificarlos, entiendo que es el nombre que recibe en sí la patología la cual va a ocasionar el conjunto de signos y síntomas. Al Ver la respuesta ya vi que no estaba muy equivocado y si solo me faltó poner algunos espero en los siguientes casos clínicos ser acertivo.
    Pruebas de Diagnóstico: me faltó el dimero D muy bien aplicado para poder ver si hay fibrinólisis en proceso lo cual nos ayudaría a darnos una idea sobre el pronóstico del paciente.
    El cateterismo igual se me hace muy importante solo que el estado del paciente lo primordial es mejorar la oxigenación.
    En cuanto a los resultados de las pruebas:
    Me faltó el análisis de la onda P el eje si lo había calculado pero no lo puse, los crecimientos si los puede detectar, de igual manera si detecté la isquemia.
    En el segundo electrocardiograma me faltó poner la relación 2y 3: 1
    El diagnóstico si correspondió al que puse.
    Diagnósticos finales:
    Si pude entender la secuencia fisiopatológica de los eventos , con respecto al dímero D después de ver la importancia si me ayudó para poder comprender mejor el estado del paciente.
    Qué bueno que las enzimas cardiacas fueron Normales.
    Tratamiento:
    El tratamiento a mi forma de pensar sin duda necesita ser efectuado en un área de cuidados intensivos idea que se apoya de la toma frecuente de signos vitales.
    Muy de acuerdo estoy con las medidas higiénico dietéticas y el tipo de solución
    En cuanto al tratamiento yo considero que lo traté en mi respuesta anterior con distintos fármacos, al analizar se usa mejor la digoxina en vez de amiodarona por el tratamiento a largo plazo, para el tratamiento del choque cardiogénico veo que si esta considerada la dopamina, sólo se debe razonar su uso por los efectos.
    Tuve duda por un momento en la administración de un diurético de asa por el choque mas sin embargo aquí fue muy importante para mí la experiencia del doctor en su uso. Muy importante la enoxaparina.
    En cuanto al seguimiento del tratamiento me fue bien

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  15. LIMA PÉREZ ANGEL ARTURO
    Los diagnósticos sindromaticos en la mayoría coincidimos, solo que yo no tome en cuenta el síndrome de bajo gasto, no lo conocía, y añadí el síndrome de derrame pleural.
    Respecto a los diagnosticos nosológicos, no contemple la enfermedad aterosclerosa como parte causal del cuadro clínico, así como a la DM y no pensé en un tromboembolismo pulmonar como probable etilogía.

    Estudios a solicitar.
    Solo pedi estudios de gabinete, asi que me faltaron las enzimas cardiacas, y creo que también sería bueno pedir CHM.
    NO creí que un eco y un cateterismo fueran tan necesarios de primara instancia.
    ECG
    Aunque coincidimos en la mayor parte de la interpretación debo decir que si me costo trabajo la interpretación de dichos electros.
    Tratamiento
    Aquí si me faltaron algunas cosas y me sobraron otras, por ejemplo, pensé en administrar captopril, aunque pensando en adecuar la dosis ya que podría empeorar la condición del paciente, ya que esta hipotenso,
    Me falto también l enoxaparina para evitar el embolismo pulmonar, a causa de la arritmia ventricular, y pues también me falto un protector gástrico.

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  16. ARIATNE MAR ALVAREZ

    -en cuato al diagnos tico sindromatico
    me falto el sindrome de bajo gasto, tampoco
    considere cardiopatia ateroesclerosa,
    no puse tromboembolismo pulmonar

    -estudios obligados que no puse fueron las enzimas cardicas
    tampoco considere dimero d

    -el ecocardiograma lo considere como estdio obligado
    pero el gamagrama y el cateterismo no lo puse debido a
    su invasividad

    -dx radiologico: segun yo hasta medi las lineas para
    sacar el indice cardiotoracico y como lo vi normal
    no considere cariomegalia, si observe las alas de mariposa
    pero como no lo vi tan difuso no lo puse, y las imagenes
    cotonosas no las conocia.

    -en el electrocariograma si hice mediciones pero no
    las puse en mi respuesta, no puse la frecuencia,tuve un error
    porque no estuve bien en el diagnostico de la isquemia
    subendocardica anteroseptal, pero si observe el fibriloflutter
    y si puse que tenia infarto.

    -no sabia que el gasto cardiaco bajo se consideraba como
    sindrome, pero si pense en choque cardiogenico, el embolismo
    pulmonar era evidente debido al antecedente de la operacion
    de la cadera.

    -en cuanto al tratamiento si era obvio el ayuno, aunque no
    lo puse asi, yo mas bien considere la NPT, era obvio el
    monitoreo de los signos vitales y los liquidos pero
    olvide mencionarlo en mi respuesta. de las soluciones no conozco
    bien las composiciones ni la cantidad administrada por eso no
    lo puse.
    -la dosis de impregnacion de la digoxina yo la administre
    en un dosis unica no cada 8 hrs, probablemente habria matado al
    paciente.
    -no puse isosorbide y la furosemide le puse que 40 mg cada
    12 hrs.
    -el omeprazol si fue correcto deacuerdo como lo puse.
    -pero no considere un anticoagulante como la enoxiparina
    mas bien le di al paciente antiagragante plaquetario.
    -tampoco mencione el manejo dle problema metabolico.

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  17. Nuevamente me costó un poco de trabajo hacer los diagnósticos sindromáticos y nosológicos, sin embargo, parece ser que acerté en ellos. Así que cada vez me será más fácil realizarlos…
    En cuanto a la valoración del paciente, pasé por alto el detalle de que el paciente se encontraba con un proceso agudo que ponía en riesgo su vida y que era necesario corregir esa situación. También olvidé valorar los factores de riesgo del paciente, los cuales en un momento dado me habrían podido ayudar a realizar el diagnóstico preciso y sobre todo el tratamiento adecuado.
    Respecto a la valoración de los estudios de gabinete y laboratorio, habrá que perfeccionar mi habilidad para interpretarlos y correlacionarlos con la clínica. Esto con la finalidad de llegar a un diagnóstico preciso, el cual será mi pilar más importante para encaminar el tratamiento hacia el paciente y, además, llevarlo a un protocolo de estudio y de vigilancia.
    Por último, el tratamiento que instauré no difiere mucho del correcto, sin embargo existen algunos aspectos farmacológicos que no tomo en cuenta. Con esto me refiero a que instauré un tratamiento sin estar 100% seguro o consiente de los aspectos que iba a modificar al paciente. Habrá que trabajar más con respecto a ese detalle….
    Un caso interesante y sobretodo muy didáctico para el futuro.

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  18. Ortiz Cordero Luis Angel

    En el dx sindromatico me falto poner el sx de bajo gasto cardiaco y en el nosológico me falto el choque cardiogenico y la anemia que solo anote en el sindromatico. En los estudios no se me ocurrieron las enzimas cardiacas, gases arteriales y dimero D pues aun no se como funcionan pero ya lo investigare y en lo opcional me falto gammagrafía y cateterismo que en lo particular creo primeramente es necesario evaluar los estudios obligados y ya basados en eso pedir estos.
    En la rx no note las alas en mariposa
    En el ECK no sabía que podían existir fibrilofluter y solo puse fluter
    En el tratamiento me falto el ayuno y signos vitales que viéndolo bien son parte fundamental del cuidado y no se deben olvidar. Utilice ASS en vez de Enoxiparina para evitar el embolismo y no le di omeprazol.
    Creo que si tal vez no estuve del todo bien este caso clínico me dejo ver claramente mis fallas y espero trabajar en ellas ahora que se acerca el examen. Además de que me parece muy buena la práctica con estos casos clínicos en los que el paciente ya no tiene todo lo que dice el libro y se tienen que considerar todos los factores en conjunto te hacen pensar mucho.

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  19. LENIN VIVEROS HIDALGO
    (¬¬ olvide poner mi nombre en el primero que envié!! ahahaha)

    Nuevamente me costó un poco de trabajo hacer los diagnósticos sindromáticos y nosológicos, sin embargo, parece ser que acerté en ellos. Así que cada vez me será más fácil realizarlos…
    En cuanto a la valoración del paciente, pasé por alto el detalle de que el paciente se encontraba con un proceso agudo que ponía en riesgo su vida y que era necesario corregir esa situación. También olvidé valorar los factores de riesgo del paciente, los cuales en un momento dado me habrían podido ayudar a realizar el diagnóstico preciso y sobre todo el tratamiento adecuado.
    Respecto a la valoración de los estudios de gabinete y laboratorio, habrá que perfeccionar mi habilidad para interpretarlos y correlacionarlos con la clínica. Esto con la finalidad de llegar a un diagnóstico preciso, el cual será mi pilar más importante para encaminar el tratamiento hacia el paciente y, además, llevarlo a un protocolo de estudio y de vigilancia.
    Por último, el tratamiento que instauré no difiere mucho del correcto, sin embargo existen algunos aspectos farmacológicos que no tomo en cuenta. Con esto me refiero a que instauré un tratamiento sin estar 100% seguro o consiente de los aspectos que iba a modificar al paciente. Habrá que trabajar más con respecto a ese detalle….
    Un caso interesante y sobretodo muy didáctico para el futuro.

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  20. CRISCEIDA CASTILLO HERNÁNDEZ

    En los dx sindromáticos me faltó especificar que el sx de insuf. Cardiaca era izquierdo. Yo respondí que tenía sx de derrame pleural, cuando específicamente tenía edema agudo pulmonar, lo cual respondí en el dx radiológico. En cuanto al diagnóstico nosológico sí consideré la aterosclerosis, aunque el único acierto que tuve fue el mencionar la cardiopatía isquémica. En los estudios a solicitar, me hicieron falta las enzimas cardiacas, gases arteriales, el dímero D, gammagrama y cateterismo.

    En el estudio radiológico me hizo falta reconocer el crecimiento del ventrículo izquierdo. Me hizo falta interpretar adecuadamente el electrocardiograma.

    En cuanto al tratamiento no consideré darle un vasodilatador, lo cual era importante, al igual que un anticoagulante. Yo utilicé el esquema cuádruple en este paciente, por la cronicidad de su padecimiento, pero omití el uso de un IECA por la hipotensión del paciente.

    En conclusión, me hizo falta unir todos mis datos y razonarlos más para llegar así a un diagnóstico concreto y de esta manera explicar sus manifestaciones para poder dar un manejo adecuado de ellas.

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  21. *MIRIAM PEREZ HERNANDEZ*

    En el Dx sindromatico y nosológico, estuve bien en general, claro quizá falta el síndrome de bajo gasto, yo lo menciono como síndrome hipotensivo, pero lo base en los mismos criterios, a y me falto agregar tromboembolismo pulmonar.

    En los estudios a solicitar, pues no pensé en el dimero D porque en pues en el diagnostico nosológico nunca pensé en tromboembolismo pulmonar

    El diagnostico radiológico y del electrocardiograma, si coincidimos, aunque usted lo explica muchísimo mejor. Y pues si omití muchos detalles o le reste importancia, como en el padecimiento pulmonar.

    Y en cuanto al manejo, bueno mi manejo fue más sencillo. Y en realidad, mi error esta desde el realizar el diagnostico nosológico, y en tomar en cuenta todos los datos para poder ofrecer un buen tratamiento…
    En general pienso que fue un caso clínico más complejo, que pone en práctica todo lo q hemos aprendido en clase. pero tambien pues me hace ver los temas donde hay que poner mas atención y empeño.Pero poco a poco iré mejorando…

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  22. CRISTAL ESTRADA LOPEZ

    bueno en este caso, pienso que no tuve muchos errrores, y mi analisis fue muy parecido al que usted propuso. Aunque yo omiti el sidrome anemico, por que menciono en clase que los sindromes son clinicos y no de laboratorio, entonces en el paciente corresponderia a sindrome adrenergico, por las manifestaciones clinicas que el paciente presenta.
    De igual modo, pense en insuficiencia respiratoria por edema agudo pulmonar agudo, pero no en tromboembolismo pulmonar que ya pensandolo y tomando en cuenta los datos si podria ser una buena posibilidad. Y por ultimo el choque cardiogenico tambien lo podia poner, pero se me paso por completo.
    En el tratamiento farmacologico, si tome en cuenta la hipotension del paciente por lo que no le di IECA y pense mucho en el diuretico debido a la hipotension, pro de igual modo los sintomas del edema pulmonar son tan severos que seria de gran ayuda, por lo que el beneficio supera el riesgo. Pero omiti la heparina o algun otro atirombotico.
    En los datos de laboratorio nunca pense en pedir algun estudio especializado como el dimero D para descartar presencia de trombos, y el otro no tanto pero igual se me paso fue las enzimas cardiacas.
    En conclusion puedo decir que mi analisis no fue tan malo y mi enfoque para el manejo asi como tratamiento del paciente fue bueno, pero si tuve varios errores y omiti ciertas pruebas importantes asi como posibilidades diagnosticas.

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